Pruebas de Provocación con alimentos o con medicamentos
Referencia
Dr. Julio Delgado Romero
Médico especialista en Alergología. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Referencia
Médico especialista en Alergología. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Las pruebas de provocación (o pruebas de exposición) consisten en exponer a una persona a la sustancia sospechosa de ser la causante de su alergia bajo circunstancias controladas. Aunque pueden realizarse con sustancias que producen alergia a través de la vía respiratoria (como pólenes o ácaros), habitualmente es un método diagnóstico que se utiliza en el estudio de alergia a alimentos o medicamentos.
Estas pruebas diagnósticas pretenden demostrar la tolerancia o reproducir los síntomas que un determinado paciente presentaría tras la administración de un medicamento o alimento concreto, al que sospecha que puede ser alérgico; se realizan siempre de forma controlada y por personal sanitario especializado. Son las pruebas definitivas cuando no se ha llegado a un diagnóstico de certeza con otras pruebas alérgicas, y es necesario demostrar o descartar la implicación de una sustancia en una determinada reacción alérgica.
En muchas ocasiones, los datos que el alergólogo recoge durante la entrevista clínica con el paciente no son concluyentes para catalogar como alérgicos los síntomas aparecidos tras la ingesta de un alimento o la administración de un medicamento, o incluso puede existir discordancia entre los datos de la entrevista y las pruebas de alergia realizadas inicialmente. También pueden estar implicadas más de una sustancia (fármacos y/o alimentos), y son varios los agentes sospechosos de haber desencadenado la enfermedad alérgica, al haberse administrado de forma simultánea.
Estas situaciones generan dudas diagnósticas que pueden conducir a consejos erróneos: bien permitir la administración de sustancias capaces de inducir una reacción cuando se vuelvan a administrar o, más frecuentemente, aconsejar medidas de evitación de un grupo de medicamentos o alimentos, a los que, en realidad, el paciente no es alérgico, lo cual puede causar una importante merma en la calidad de vida de estos pacientes, o condicionar futuras decisiones terapéuticas.
Las pruebas de provocación determinarán si una sustancia concreta es la causante de una reacción alérgica en una persona, y sirven para demostrar definitivamente la presencia de alergia o de tolerancia a un alimento o medicamento.
La administración de la sustancia puede realizarse por ingesta, inhalación o por inyecciones subcutáneas, intramusculares o intravenosas; aunque habitualmente el alimento o medicamento se administra por vía oral. En todo momento estará controlado por un equipo entrenado y con experiencia. Normalmente, el estudio completo dura varias horas.
En algunos casos, es necesario realizar antes una prueba en la piel. Si esta prueba es normal, al paciente se le administra una pequeña cantidad del medicamento o del alimento en estudio, que se va aumentando cada cierto tiempo, de forma progresivamente creciente, hasta llegar a las dosis habituales que se reciben cuando se administra el medicamento o el alimento: por ejemplo, una pieza o trozo de fruta o las dosis usuales de un antibiótico o analgésico.
Cuando la sintomatología esperada es de carácter agudo y fácilmente objetivable, como ocurre en la mayor parte de los casos de alergia de tipo inmediato a alimentos o medicamentos, es suficiente efectuar la prueba de provocación mediante la administración del alimento o medicamento, tras ser preparado de la forma habitual en la que son consumidos, en lo que se denomina provocación en abierto.
Sin embargo, en ocasiones es necesario que el paciente no sepa si se le va a administrar el medicamento/alimento o una sustancia que no provoca ningún efecto (placebo), para impedir que presenten síntomas por sugestión (esta técnica de provocación se denomina simple ciego). En otras situaciones en que la sintomatología referida es atípica o de difícil objetivación, especialmente en niños mayores y adultos, puede ser preferible llevarla a cabo por el método denominado doble ciego. En este caso, ni el paciente ni el personal sanitario saben lo que se está administrando, a fin de que sus síntomas no sean valorados erróneamente ni por el paciente ni por el personal médico. Una tercera persona conoce la identidad de las sustancias y las identifica con algún tipo de código. Esta modalidad es de difícil realización práctica, pero de resultados más fiables en algunas situaciones particulares.
Cualquier actuación médica puede tener riesgos. La mayor parte de las veces no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así, por lo que es importante conocer las posibles reacciones adversas que pueden aparecer en este proceso.
Los más frecuentes son, en general, problemas leves, como mareos, que pueden aparecer en algunos pacientes que también los presentan en ciertas situaciones (como tras la realización de análisis, visión de sangre, dolor, etc.). Se pueden acompañar de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Aunque el paciente debe avisar si nota estos síntomas, no se trata de una reacción alérgica y, en realidad, suele ser una reacción leve que desaparece incluso sin medicación. Además, con alguna frecuencia pueden manifestarse erupciones en la piel: picores o enrojecimientos, o ronchas que desaparecen al suspender momentáneamente la prueba y administrarse medicación adecuada.
Las reacciones más graves suelen ser poco comunes: pueden darse complicaciones respiratorias como afonía, pitos (sibilantes) en el pecho y sensación de asfixia; o digestivas: dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea. Si ocurren, se suspenderá la prueba y se administrará tratamiento. Muy rara vez puede producirse mareo acompañado de bajada de tensión, taquicardia, convulsiones o incluso complicaciones cardiorrespiratorias graves. En este caso, se tomarán medidas de reanimación. Se trata de una reacción grave, pero generalmente reversible.
Desgraciadamente, no es posible diagnosticar ni descartar muchos casos de alergia a alimentos y medicamentos de forma definitiva con las pruebas de alergia corrientes: en la piel o con análisis de sangre. En estos casos, la única prueba diagnóstica definitiva es la administración de la sustancia que se estudia.
Un diagnóstico basado únicamente en la realización de pruebas de alergia en la piel o en la sangre puede conducir a falsos positivos (diagnosticar como alérgico a un paciente que en realidad no lo es y recomendarle dietas de evitación molestas e ineficaces); o falsos negativos (descartar alergia en pacientes que en realidad sí son alérgicos, con recomendaciones de uso de medicamentos o alimentos que producirán síntomas).
En la práctica diaria, muchos estudios precisan de la realización de pruebas de provocación para ofrecer al paciente una orientación definitiva.
Sí. La solicitud del consentimiento no depende de que la prueba se considere especialmente peligrosa. El paciente siempre debe conocer la naturaleza y finalidad del estudio, porque su colaboración es fundamental para que sea realizado con éxito.
El consentimiento será firmado por el paciente (o por uno de sus padres o tutores), una vez que haya recibido toda la información que considere oportuna para entender las características, forma de realización y potenciales peligros. Su firma autoriza la realización de la prueba. Asimismo, el paciente puede retirar el consentimiento cuando lo desee, sabiendo que de su rechazo no se derivará ninguna consecuencia negativa respecto a la calidad del resto de la atención médica que recibirá.
Aunque lo común es que los medicamentos se administren por vía oral, también pueden administrase por otra vía distinta, como la subcutánea, intramuscular o incluso intravenosa.
Además, cuando el paciente refiere síntomas respiratorios tras la administración del medicamento (habitualmente analgésicos/antiinflamatorios), el control del paciente puede completarse con la realización de una espirometría posterior a la administración de cada dosis.
En ocasiones, se prefiere no realizar la provocación con el medicamento implicado en la reacción y, sobre todo, tras reacciones especialmente graves, siendo entonces más práctico efectuar las pruebas de provocación con medicamentos que cubran un espectro terapéutico similar, aunque sean de distinta familia, lo que permitiría realizar correctamente un eventual tratamiento. Esta posibilidad es especialmente útil si se demuestra buena tolerancia a cefalosporinas en pacientes con reacción grave a penicilinas.
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